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삼성생명-암보험 가입자 갈등 심화…"직접치료만 보험금 지급 가능" vs "정당한 권리 요구"

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삼성생명-암보험 가입자 갈등 심화…"직접치료만 보험금 지급 가능" vs "정당한 권리 요구"

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요양병원 입원비 지급 문제를 두고 삼성생명과 암보험 가입자 간 갈등이 격화되고 있다. 사진=이보라 기자
암보험금 지급 문제를 두고 삼성생명과 암보험 가입자 간 갈등이 격화되고 있다. 삼성생명은 최근 삼성생명 사옥에서 농성 중인 ‘보험사에 대응하는 암환우 모임’(보암모) 회원들을 상대로 업무방해 금지 가처분 신청 등 법적 조치를 취했다. 이에 보암모는 지난 26일 국회에서 ‘삼성생명의 보암모 집회 등 업무방해 금지 가처분 신청 규탄 기자회견’을 열었다.

삼성생명과 암보험 가입자들의 분쟁은 약관에 대한 해석 차이로 발생했다. 암보험 약관에서 암의 직접적인 치료를 목적으로 한 경우에만 입원비를 지급한다고 돼있는데 직접치료라는 표현이 어떤 치료행위를 의미하는지에 대한 명시가 없어 보험사와 가입자들 간 해석을 둘러싸고 분쟁이 생긴 것이다.

암보험 가입자들은 약관대로 보험금을 지급할 것을 요구하고 있다. 특히 요양병원 입원비 관련 분쟁이 많은데 가입자들은 요양병원에서의 입원 치료도 암 직접치료의 과정에 해당한다는 것이다.

삼성생명 암보험 가입자 이모 씨는 “직접치료라는 단어 자체도 보험사에서 만들어낸 것으로 2014년부터 나왔다”며 “20년 전에 가입해 매달 빠짐없이 꼬박 보험료를 내왔는데 삼성생명에서 이렇게 배신을 해올 줄은 몰랐다. 삼성생명은 마치 우리가 떼를 쓰고 있다는 식인데 우리는 정당한 권리를 요구하는 것”이라고 말했다.
이 씨는 또 “가입 당시 요양병원에 대한 언급은 전혀 없었고 암으로 입원하면 무조건 보험금이 지급된다해서 가입한 것인데 대법원 판례를 무기삼아 모든 가입자한테 적용하려 하고 있다”며 “요양병원에 가게 된 것은 대학병원 등 본병원은 오래 있을 수가 없기 때문이다. 병원에서 다음 환자가 수술을 받아야하니 우선 요양병원에 가시라 한다. 집에서는 케어하기가 힘들기 때문에 간 것이고 요양병원에서도 똑같이 치료받고 진통제도 맞는다. 금융감독원의 권고도 듣지 않는데 우리가 이렇게 농성하는 것 말고 무슨 방법이 있겠느냐”고 덧붙였다.

금감원이 고용진 더불어민주당 의원에게 제출한 ‘암 입원비 분쟁 처리 현황’에 따르면 삼성생명은 지난해 금감원이 지급을 권고한 296건 중 186건(62.8%)에만 암 입원비를 전부 지급했다. 98건(33.1%)은 일부만 수용했고 12건(4.1%)은 전혀 받아들이지 않았다.

삼성생명 측은 법원의 판례를 기반으로 한 심사기준을 가지고 약관대로 처리하고 있다는 입장이다. 대법원은 2010년 9월 “암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술은 암 자체 또는 암의 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술까지 포함한다”면서도 “암이나 암치료 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다”고 판결했다.

이와 관련 삼성생명 관계자는 “요양병원 입원비에 대해서도 주치의나 요양병원 의사가 직접치료 사유가 된다고 한 건들은 지급을 하고 있다”며 “요양병원에 수백일씩 입원하는 경우도 있는데 입원이 필수불가결하지 않다고 판단되는 건들까지 지급하게 되면 보험료 인상 요인이 될 수도 있다. 또 법원에서 지급을 하지 말라고 한 건에 대해 지급을 하게 되면 배임소지 우려도 있어 신중하게 검토하는 것”이라고 말했다.

보암모 공동대표 중 1명은 삼성생명을 상대로 보험금 지급 소송을 진행 중이다. 2017년 진행된 보험금청구 소송 1심에서 패소했으며 지난 19일 2심에서도 법원은 삼성생명의 손을 들어줬다. 법원은 입원의 목적이 '암 치료를 위한 직접적인 목적'이 아니고 입원 필요성 조차 인정되지 않는다고 기각 이유를 밝혔다.

암보험금 지급 수용률에 대해서는 “절대건수가 다른 보험사에 비해 많다보니 수용률이 낮아보이는 것”이라며 “기준을 완화해서 수용률을 올리고 있다”고 설명했다.


이보라 글로벌이코노믹 기자 lbr00@g-enews.com