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보험사 ‘자문의’ 선정 공개한다… “의료감정으로 인한 분쟁 줄어들 듯”

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보험사 ‘자문의’ 선정 공개한다… “의료감정으로 인한 분쟁 줄어들 듯”

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앞으로 보험사는 제3의료기관 자문의에 대한 정보를 공개하게 돼 계약자와의 분쟁이 대폭 줄어들 것으로 예상된다. 자료=글로벌이코노믹
[글로벌이코노믹 김진환 기자] 보험사가 자문의의 소견만을 가지고 보험금의 지급을 거절하는 불합리한 관행이 차단될 것으로 보인다. 앞으로 보험사는 계약자에게 제3의료기관 자문절차에 대해 설명을 꼭 해야하며 의료자문 현황도 공시해야 한다. 의료현실에 부합되도록 장해판정기준도 보완돼 이로인한 민원도 상당수 예방될 것으로 보인다.

금융감독원은 보험사와 계약자간의 의료분쟁을 효율적으로 해결하기 위해 이와 관련된 불합리한 관행을 개선하겠다고 25일 밝혔다.

◇의료분쟁 효율적 해결 위한 제도 개선

보험계약자는 피보험자의 사망이나 장해 등으로 인해 보험사고시 병원에서 발급하는 진단서를 첨부해 보험금을 청구한다. 보험사는 보험금 청구에 대해 자체적으로 지급사유가 되는지 유무를 판단하기 어려운 경우 자문의(보험사가 의료심의·장해평가 등을 위해 자문을 의뢰하는 의료기관의 전문의) 소견을 토대로 보험금 지급여부를 결정한다. 이후 보험계약자와 이견이 발생하면 제3의료기관에 자문을 구하게 된다.

그동안 보험사는 자문의에 대한 정보나 자문내용을 알려주지 않는 등 제3의료기관 자문절차에 대한 안내 및 설명을 하지 않았다. 그 결과 제3의료기관 선정에 시간이 오래 걸리고 자문 결과도 쉽게 받아들이지 못해 소송 등을 통해야만 문제가 해결돼 민원이 많았다.

앞으로는 보험사별로 의료자문을 받은 병원명, 전공과목, 자문횟수 등을 금감원 홈페이지에 공개하게 된다.
또 제3의료기관 선정 때 합의가 안되거나 신청인이 금감원에 조정 요청을 하는 경우에는 전문 의학회 등을 통해 자문을 받을 수 있는 절차도 추진된다. 금감원 분쟁조정위원회 아래 ‘의료분쟁전문소위원회’도 신설해 의학적 분쟁 건 등에 대해서 심층 검토 후 분쟁조정위원회에 상정한다.

◇표준약관상 장해분류표 개선

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지난 10년간 변경이 없었던 표준약관상 장해분류표가 의료자문 결과 등을 참고해 현실화된다. 그간 보상받지 못한 장해상태 등이 추가되며 민원과 분쟁이 많았던 장해에 대한 기준도 정비된다. 자료=글로벌이코노믹


장해 보장 상품의 경우 보험기간 중 진단 확정된 상해나 질병으로 장해가 생긴 경우 그 정도에 따라 보험금을 지급해 왔다.

지난 10년간 표준약관상의 장해분류표가 변경 없이 사용돼 장해분류기준과 검사방법 등이 실제 장해상태를 적절하게 평가하지 못한다는 지적이 일었다.

이에 과거 주요 분쟁발생 사례 등을 분석해 장해판정기준 등을 명확히 하고 의료자문 결과를 참고해 그간 보장받지 못했던 장해상태도 추가한다.

금감원은 관련 기관 등과 협의를 통해 올해 내에 세부적추진방안을 마련할 계획이다.

금감원 관계자는 “보험계약자가 신뢰할 수 있는 의료자문 프로세스가 마련돼 분쟁 해소와 예방에 기여할 것이다”며 “또 의료현실에 부합한 장해판정기준을 설정해 장해에 대한 보장을 강화하고 민원을 줄여나갈 것이다”고 말했다.



김진환 기자 gbat@g-enews.com