매년 오르는 보험료…'4세대 실손'으로 갈아탈까?

올해도 실손의료보험료가 평균 8.9% 인상됨에 따라 4세대 실손으로의 전환을 고려하는 가입자들의 고민이 늘고 있다. 판매시기와 담보 구성에 따라 세대별로 나뉘는 실손의료보험은 상품마다 장단점이 뚜렷하고, 가입자의 의료이용량에 따라 유불리가 달라지기 때문에 전환을 고려하는 경우라면 자신의 상황을 꼼꼼히 따져보고 결정하는 것이 좋다.

실손의료보험이란 보험 가입자가 질병이나 상해로 입원 또는 통원치료 시 의료비로 실제 부담한 금액을 보장해주는 건강보험을 말한다. 1999년에 출시된 이후 2020년 말 기준 3900만 명의 국민이 가입해 '제2의 국민건강보험'으로도 불리고 있다.
국민의 3분의 2가량이 가입했을 정도로 많은 가입자를 보유하고 있지만 일부 의료계의 비급여 항목에 대한 과잉진료와 일부 가입자의 과도한 의료 쇼핑 등으로 인해 손해율이 매년 치솟고 있는 보험사의 판매 기피 상품이기도 하다.

실손의료보험의 적자 규모가 증가하면서 인상이 불가피해짐에 따라 올해도 보험료가 평균 8.9%가량 올랐다. 이에 따라 일부 연령층에서는 보험료가 배 이상 급증하는 경우도 발생하고 있다. 이로 인해 실손보험료가 생각 이상으로 오른 가입자들의 경우 4세대로의 전환을 고려하는 사례가 늘어나고 있다.

보험업계에 따르면 4세대 실손보험은 출시 이후 1년 반 동안 계약전환건수 67만 건, 신규가입건수 138만 건이 이뤄졌다. 그동안 동결됐던 3세대 실손보험도 올해 처음 보험료 인상이 적용되면서 4세대 실손으로 전환하려는 수요가 늘어날 것으로 전망된다.

현재 보험사가 판매하고 있는 실손의료보험은 판매시기와 담보 구성에 따라 세대별로 나눠져 있다.

2009년 이전부터 판매된 1세대 실손은 본인부담금이 거의 없고(단, 생보사 상품 가입 시 20%의 자기부담률 존재) 보장범위가 넓은 것이 특징이다. 갱신주기는 최장 5년으로 사실상 의료비 부담이 없는 상품이지만 손해율이 특히 높아 인상률이 크다는 단점이 있다.

2009년 8월부터 판매가 시작된 2세대 실손은 가입자 수가 가장 많은 상품으로 이때부터 자기부담금이 도입됐다. 자기부담금은 보험사가 지급하는 보장금액의 일부를 보험계약자가 부담하도록 하는 제도로 자기부담률에 따라 선택형Ⅰ·Ⅱ형, 표준형으로 나뉜다. 선택형Ⅰ형은 급여·비급여 모두 자기부담률이 10%이고 선택형Ⅱ형은 자기부담률이 급여 10%, 비급여 20%다. 표준형의 경우 자기부담률이 20%다.
2017년 4월에 출시돼 2021년 6월까지 판매된 3세대 실손은 2세대에서 도수치료 등 손해율이 높은 담보를 특약으로 빼고 자기부담금을 높인 대신 기존 실손(1~2세대)에 비해 보험료를 낮춘 것이 특징이다. 주계약은 급여+비급여로 구성돼 있으며 특약은 도수치료 및 체외충격파치료, 비급여 주사, 비급여 MRI로 상품이 구성돼 있다.

과잉진료를 억제하고 가입자 간의 형평성을 도모하기 위해 지난 2021년 7월에 출시된 4세대 실손보험은 급여와 비급여를 분리한 것이 특징으로 보험료가 기존 실손에 비해 매우 저렴하다. 하지만 자기부담금이 0%였던 1세대 실손에 비해 급여는 20%, 비급여는 30%로 자기부담금이 높아졌다. 또한 비급여 보장의 이용량에 따라 보험료를 할인해 주거나 차등적으로 보험금을 지급하는 비급여 차등제가 도입된 것이 주요 특징이다.

4세대 실손보험은 보험료가 대폭 인하돼 기존 실손 대비 10%에서 최대 70%까지 저렴하다는 장점이 있다. 예를 들어 40세 남자가 1세대 실손보험으로 약 4만원의 보험료를 납부했다면 4세대의 경우 보험료는 약 1만원대로 70%나 저렴해진다.

또한 비급여 차등제의 적용으로 비급여 보험금 청구가 없을 경우 매년 보험료가 할인되며 2년간 보험금 청구 이력이 없을 경우에는 차등제에 따른 보험료 할인과 더불어 무사고 할인 10%도 추가로 적용받을 수 있다.

반면, 비급여 보험금 청구액이 100만원 이상을 넘어가면 보험료 할증이 적용된다. 전년도 비급여 청구액이 300만원 이상이 되면 최대 300%까지 보험료가 할증된다. 기존 실손보험에 비해 자기부담금이 높고 재가입 주기가 5년으로 단축된 것도 단점으로 지적된다.

그렇다면 어떤 경우에 4세대로 전환하는 것이 유리할까. 4세대는 주계약과 특약이 급여와 비급여로 나뉜 만큼 내가 비급여를 많이 이용한다면 보험료가 인상되고 적게 사용한다면 보험료가 할인되는 구조다.

따라서 질병으로 병원을 많이 방문해야 하는 가입자이거나 가족력이 있는 경우라면 기존 실손보험을 유지하는 것이 낫다.

금융소비자연맹 관계자는 "4세대 실손의 경우 비급여를 많이 이용하면 보험료가 할증되지만 청구액이 없을 경우 보험료가 5% 할인되기 때문에 본인의 비급여 이용량과 건강 상태, 상품 보장 내용, 가족력 등을 다각적으로 살펴보고 전환을 고려하는 것이 좋다"고 설명했다.

현재 상황을 판단하는 것에 고민이 된다면 생명보험협회와 손해보험협회가 운영하고 있는 '실손보험 계약전환 간편계산기' 서비스를 이용해보는 것도 방법이다. 해당 서비스는 '보험다모아' 홈페이지에서 이용할 수 있으며 연간 의료이용량 등의 정보를 입력해 실손보험 전환 유불리 여부를 따져볼 수 있다.

만약 4세대 실손으로 전환한 후에 기존 상품으로 돌아가고 싶다면 '전환 철회' 제도를 이용할 수 있다. 이 제도는 4세대 실손 전환 후 6개월간 보험금을 받지 않았다면 기존 상품으로 돌아갈 수 있으며, 철회 신청일이 전환일로부터 3개월 이내라면 보험금 지급 사유가 발생했더라도 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.

한편, 정부와 보험업계는 4세대 실손보험 전환을 독려하기 위해 기존 실손(1~3세대) 가입자가 4세대로 전환 시 1년간 보험료를 50% 할인해주는 혜택을 오는 6월까지 연장해 시행 중이다. 기존 1~3세대 실손보험 가입자의 경우 가입된 보험사의 '계약전환제도'를 통해 4세대 실손보험으로 별도 심사 없이 전환할 수 있다. 올해 1월 1일 이후 계약 전환을 신청했다면 해당 보험사의 시스템 구축 및 준비가 완료되는 대로 보험료 할인이 적용될 예정이다.


손규미 글로벌이코노믹 기자 rbal47@g-enews.com